Formularz udostępnienia
dokumentacji medycznej

Poradnia / Oddział / Pracownia
Udostępnienie pacjentowi
Uzupełnij jeśli zaznaczono opcję: "Udostępnienie pacjentowi"
Udostępnienie osobie upoważnionej
Uzupełnij jeśli zaznaczono opcję: "Udostępnienie osobie upoważnionej"
Udostępnienie w celu zachowania ciągłości świadczeń opieki zdrowotnej
Udostępnienie w innych celach
Uzupełnij jeśli zaznaczono opcję: "Udostępnienie w innych celach"
Forma udostępnienia
Odbiór osobisty
Odbiór przez osobę upoważnioną (imię, nazwisko, PESEL)
Uzupełnij jeśli zaznaczono opcję: "Odbiór przez osobę upoważnioną"
Za pomocą środków komunikacja elektronicznej na adres/ skrzynkę podawczą:
Uzupełnij jeśli zaznaczono opcję: "Za pomocą środków komunikacja elektronicznej na adres/ skrzynkę podawczą:"
Za pośrednictwem poczty tradycyjnej na adres:
Uzupełnij jeśli zaznaczono opcję: "Za pośrednictwem poczty tradycyjnej na adres: "
Przejdź do treści